Federal Intake/Interview & Quality Review Sheet - Portuguese

Intake/Interview & Quality Review Sheet - Portuguese
Form 13614-C (pt) (Rev. 10-2022)
Formulário 13614-C

Department of the Treasury – Internal Revenue Service

OMB Number
1545-1964

Ficha de avaliação/Entrevista e análise de qualidade

(Outubro de 2022)

Você precisará de:
• Informações sobre impostos, como os formulários W-2, 1099, 1098, 1095.
• Cartões de Previdência Social ou cartas com o ITIN (Número de Identificação Individual do
Contribuinte) para todas as pessoas indicadas na sua declaração de impostos.
• Documento de identidade com foto, seu e de seu cônjuge (como carteira de habilitação válida).

• Preencha as páginas 1 a 4 deste formulário.
• Você é responsável pelas informações contidas na sua declaração.
Forneça informações completas e precisas.
• Em caso de dúvidas, pergunte ao preparador voluntário credenciado pelo
IRS.

Os voluntários são treinados para oferecer serviços de alta qualidade e manter os mais elevados padrões éticos.
Para relatar comportamento antiético ao IRS, envie um e-mail para [email protected].
Parte I. Informações pessoais (Se você estiver declarando imposto conjunto, insira os seus nomes na mesma ordem da declaração do ano anterior)
1. Seu nome

Inicial do 2o nome

Sobrenome

Telefone para contato

Você é cidadão dos EUA?
Sim
Não

2. Nome do seu cônjuge

Inicial do 2o nome

Sobrenome

Telefone para contato

Seu cônjuge é cidadão dos EUA?
Sim
Não

3. Endereço para correspondência
4. Sua data de nascimento

Apt. No.
5. Sua profissão

Cidade

6. No ano passado você era/estava:
b. Totalmente ou permanentemente inválido

7. Data de nascimento do cônjuge

8. Profissão do cônjuge

Estado

Sim

Não

9. No ano passado seu cônjuge era/estava:

Código Postal

a. Estudante em tempo integral

Sim

Não

c. Legalmente cego

Sim

Não

a. Estudante em tempo integral

Sim

Não

Sim

Não

Sim
Não c. Legalmente cego
Sim
Não
Não sabe
11. Você, seu cônjuge ou dependentes foi (foram) vítima(s) de roubo de identidade relativo a questões tributárias ou teve (tiveram) emitida uma senha (PIN) de proteção
de identidade?
b. Totalmente ou permanentemente inválido
10. Alguém pode reivindicar você ou seu cônjuge como dependentes na declaração de imposto?

Sim

Não

12. Endereço de e-mail (opcional) (este endereço de e-mail não será utilizado pelo Internal Revenue Service para contato)
Parte II. Estado civil e informações sobre o domicílio
1. Qual era o seu estado civil em 31
de dezembro de 2022:

Nunca casou
Casado

(Isso inclui parcerias domésticas registradas, uniões civis ou outros relacionamentos formais de acordo com as leis estaduais)
Sim
Não
a. Caso afirmativo, você se casou em 2022?
Sim
Não
b. Você morou com seu cônjuge durante qualquer período nos últimos seis meses de 2022?
Data da sentença final
Divorciado
Data do acordo de separação
Separado legalmente
Ano de falecimento do cônjuge
Viúvo

2. Liste abaixo os nomes de:
• todas as pessoas que moraram na sua residência no ano passado (além de você e seu cônjuge)
• qualquer pessoa que você tenha sustentado financeiramente, mas que não morou na sua residência
Nome completo (nome,
sobrenome). Não insira o seu
nome nem do seu cônjuge.

(a)

Catalog Number 58981W

Data de
Parentesco
Quanto Cidadão
nasc.
(por exemplo:
meses americano
(mm/dd/aa) filho, filha,
morou na (sim/não)
pai/mãe,
sua
nenhum, etc.) residência
no ano
passado
(b)
(c)
(d)
(e)

Residente Solteiro ou Estudante
dos EUA,
casado em em tempo
Canadá ou 12/31/22
integral
México no
(S/C)
durante o
ano
ano
passado
passado
(sim/não)
(sim/não)
(f)
(g)
(h)

www.irs.gov

Se necessitar de mais espaço, marque aqui

e liste na página 3

A ser preenchido pelo Preparador Voluntário Credenciado
Total ou
permanentemente
inválido
(sim/não)
(i)

Este indivíduo
pode ter sido
incluído como
dependente na
declaração de
imposto de renda
de outra pessoa?
(sim/não)

Este
indivíduo
contribuiu
com mais
de 50% do
seu próprio
sustento?
(sim, não, n/
a)

Este
indivíduo
teve um
rendimento
inferior a
US$4.400?
(sim, não, n/
a)

Os
contribuintes
forneceram
mais de 50%
de sustento
para este
indivíduo?
(sim, não, n/a)

Form 13614-C

Os
contribuintes
pagaram mais da
metade dos custos
de manutenção de
uma residência
para este
indivíduo? (sim/
não)

(pt) (Rev. 10-2022)

Página 2
Assinale o quadro apropriado para cada pergunta em cada seção
Sim Não

Não sei

Parte III. Rendimento - No ano passado, você (ou seu cônjuge) recebeu
1. (B) Remuneração por hora ou salário? (Formulário W-2)

Se sim, quantos empregos você teve no ano passado?

2. (A) Gorjetas?
3. (B) Bolsas de estudo? (Formulários W-2, 1098-T)
4. (B) Juros/Dividendos de: conta corrente/poupança, títulos, CDs, investimentos em corretoras? (Formulários 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Restituição de impostos estaduais/municipais? (Formulário 1099-G)
6. (B) Recebeu pensão alimentícia ou pagamentos de manutenção em caso de separação?
7. (A) Receita como trabalhador autônomo? (Formulário 1099-MISC, 1099-NEC, 1099-K, dinheiro, moeda virtual ou outros bens ou serviços)
8. (A) Recebeu pagamentos em dinheiro/cheque/moeda virtual ou na forma de outros bens ou serviços por qualquer trabalho realizado e não informado nos
formulários W-2 ou 1099?
9. (A) Receita (ou perdas) com a venda ou troca de ações, títulos, moeda virtual ou imóvel? (Formulários 1099-S, 1099-B)
10. (B) Auxílio por invalidez? (como pagamentos de seguro ou indenização trabalhista) (Formulários 1099-R, W-2)
11. (A) Recebimento de aposentadoria ou pagamentos de pensões, anuidades e/ou IRA (conta de aposentadoria individual)? (Formulário 1099-R)
12. (B) Auxílio desemprego? (Formulário 1099-G)
13. (B) Benefícios da previdência social ou de aposentadoria dos ferroviários? (Formulários SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Receita (ou perdas) com aluguel de imóvel?
15. (B) Outras receitas? (apostas, loteria, prêmios, premiações, atuação como jurado, moeda virtual, anexo K 1, direitos autorais, receita proveniente do exterior, etc.)
Sim Não

Não sei

Parte IV. Despesas - No ano passado, você (ou seu cônjuge) pagou
1. (B) Realizou o pagamento de pensão alimentícia ou de manutenção em caso de separação? Em caso afirmativo, você tem o SSN do(a) beneficiário(a)?
Sim

Não

2. Contribuições ou reembolsos para plano de aposentadoria?

IRA (A)

Roth IRA (B)

401K (B)

Outra

3. (B) Despesas com educação universitária ou pós-secundária para você, cônjuge ou dependentes? (Formulário 1098-T)
4. (A) Algumas das seguintes opções?

(A) Médicas e odontológicas (incluindo premiums de seguros)

(A) Impostos (estadual, bens imóveis, propriedades pessoais, vendas)

(A) Juros de hipotecas (Formulário 1098)
(B) Contribuições para instituições de caridade

5. (B) Despesas com filhos ou dependentes, como creche?
6. (B) Com materiais utilizados como educador qualificado, tal como professor, auxiliar de professor, conselheiro, etc.?

7. (A) Despesas relacionadas a receitas de autônomo ou qualquer outra receita recebida?
8. (B) Juros de empréstimos estudantis (Formulário 1098-E)
Sim Não

Não sei

Parte V. Eventos da vida - No ano passado, você (ou seu cônjuge)
1. (A) Teve uma conta poupança para saúde? (Formulários 5498-SA, 1099-SA, W-2 com o código W na caixa 12)
2. (A) Teve dívida de cartão de crédito, crédito estudantil ou hipoteca cancelada/perdoada pelo financiador ou sofreu execução hipotecária de sua residência?
(Formulários 1099-C, 1099-A)
3. (A) Adotou uma criança?
4. (B) Teve crédito de rendimentos, crédito tributário por filhos ou seu American Opportunity Credit (crédito para determinadas despesas educacionais) negado em
algum ano anterior? Se Sim, em que ano-base?
5. (A) Comprou e instalou produtos residenciais de eficiência energética? (janelas, calefação, isolamento térmico, etc.)
6. (A) Recebeu o First Time Homebuyers Credit in 2008 (incentivo para compra da primeira casa própria)?
7. (B) Efetuou pagamentos antecipados de impostos ou utilizou parte do reembolso para o imposto deste ano? Caso positivo, qual o valor?
8. (A) Apresentou uma declaração de impostos federais que continha “postergação da perda de capital” no Formulário 1040 Anexo D?
9. (A) Obteve cobertura de plano de saúde pelo Marketplace (Exchange)? [Forneça o Formulário 1095-A]

Catalog Number 58981W

www.irs.gov

Form 13614-C

(pt) (Rev. 10-2022)

Página 3
Informações e perguntas adicionais relacionadas à preparação da sua declaração
1. Você gostaria de receber comunicados escritos do IRS em outro idioma que não inglês?

Sim

Não

Se sim, em qual idioma?

2. Fundo de campanha para eleições presidenciais (se assinalar esta opção, seu imposto ou restituição não mudará)
Marque aqui se você, ou seu cônjuge se estiver fazendo a declaração conjunta, deseja alocar US$ 3 para este fundo

Você

3. Caso tenha direito a reembolso, você gostaria que esse valor:
a. Fosse depositado na sua conta
b. Fosse usado para adquirir títulos da dívida pública dos EUA
Sim

Não

Sim

c. Fosse dividido entre diversas contas

Não

Sim

4. Se você tem saldo a pagar, quer efetuar o pagamento diretamente de sua conta bancária?

Sim

Não

5. Você viveu em uma área que foi declarada como uma área de desastre federal?

Sim

Não

6. Você, ou seu cônjuge se estiver fazendo a declaração conjunta, recebeu uma carta do IRS?

Sim

Não

7. Você gostaria de informação sobre como votar e/ou como se registrar para votar?

Sim

Não

Cônjuge

Não

Se sim, onde?

Muitos sites de preparação gratuita de imposto de renda operam recebendo doações ou outra assistência financeira federal. Os dados das perguntas a seguir poderão ser
utilizados por este site para solicitar tais doações ou apoiar o recebimento continuo de verbas federais. Suas respostas serão utilizadas apenas para fins estatísticos.
Responder a estas perguntas é opcional.
8. Você diria que consegue manter uma conversa em inglês, falando e compreendendo?
Muito bem

Bem

Não muito bem

9. Você diria que consegue ler um jornal ou livro em inglês?

De forma alguma
Muito bem

Prefiro não responder
Bem

Não muito bem

De forma alguma

Prefiro não responder

10. Você ou algum membro da sua residência possui algum tipo de necessidade especial?

Sim

Não

Prefiro não responder

11. Você ou seu cônjuge é veterano das Forças Armadas dos EUA?

Sim

Não

Prefiro não responder

12. Sua raça?

Indígena dos Estados Unidos ou Alasca

Asiático

Negro ou Afro-americano

Nativo do Havaí ou de outra ilha do Pacífico

Caucasiano

Prefiro não responder

Indígena dos Estados Unidos ou Alasca

Asiático

Negro ou Afro-americano

Nativo do Havaí ou de outra ilha do Pacífico

Caucasiano

Prefiro não responder

13. A raça de seu cônjuge?
14. Sua etnia?

Hispânica ou Latina

Não é Hispânica ou Latina

Prefiro não responder

15. A etnia de seu cônjuge?

Hispânica ou Latina

Não é Hispânica ou Latina

Prefiro não responder

Sem cônjuge
Sem cônjuge

Comentários adicionais

Privacy Act and Paperwork Reduction Act Notice (Aviso da Lei de Privacidade e Lei de Desburocratização)
A Privacy Act (Lei de Privacidade) de 1974 exige que, ao solicitarmos informações, nós devemos lhe informar sobre o nosso direito legal de solicitar tais informações, do porquê estamos solicitando tais informações e de que
forma elas serão utilizadas. Além disso, devemos informar-lhe o que pode acontecer caso não recebamos tais informações, se a sua resposta é facultativa, se é necessária para obter um benefício ou se é obrigatória. Nosso
direito de solicitar informações é estabelecido pela código 5 U.S.C. 301. Solicitamos estas informações para nos ajudar a entrar em contato com você no que tange ao seu interesse e/ou participação nos programas de auxílio e
preparação de declaração de impostos de renda por voluntários do IRS. As informações que você fornecer poderão ser repassadas aos coordenadores das atividades e de pessoal nos locais de de preparação de impostos por
voluntários ou programas de assistência. As informações podem também ser usadas para estabelecer controles eficazes, enviar correspondência e reconhecer voluntários. A sua resposta é facultativa. No entanto, caso não
forneça as informações solicitadas, o IRS poderá não usar seu auxílio nestes programas. A Lei de Desburocratização exige que o IRS exiba o número de controle do OMB (Departamento de Gestão e Orçamento) em todas as
solicitações de informações públicas. O Número de Controle OMB para este estudo é 1545-1964. Além disso, se você tiver comentários sobre as estimativas de tempo relacionadas a este estudo ou sugestões para simplificar o
processo, escreva para Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224.

Catalog Number 58981W

www.irs.gov

Form 13614-C

(pt) (Rev. 10-2022)

Formulário

15080

(Outubro de 2022)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

Consentimento para divulgar informações da declaração de
imposto aos locais de preparação do VITA/TCE

Publicação Federal:
A lei federal exige que você receba este formulário de consentimento. Exceto quando a lei autorizar, não podemos
divulgar para terceiros, sem o seu consentimento, informações relativas à sua declaração de imposto de renda, salvo
para fins de preparação e envio. Se você consentir com a divulgação de suas informações da declaração do imposto de
renda, a lei federal poderá não o proteger contra outros possíveis usos e distribuições da sua declaração.
Não é necessário preencher este formulário para contratar os nossos serviços de preparação de imposto de renda. Se
obtivermos a sua assinatura neste formulário como condição para o fornecimento dos nossos serviços de preparação de
imposto de renda, seu consentimento será inválido. Se concordar em divulgar as informações da sua declaração de
imposto, o seu consentimento será válido somente durante o prazo que você especificar. Se você não especificar a
duração do seu consentimento, a validade será de um ano da data da sua assinatura.

Termos:
Global Carry Forward de dados permite que a TaxSlayer LLC, provedora do software para impostos VITA/TCE,
disponibilize suas informações de declaração de imposto a QUALQUER local voluntário que participe do programa VITA/
TCE do IRS que você venha a selecionar para preparar a sua próxima declaração de imposto de renda. Isso significa
que você poderá acessar qualquer local voluntário que utilize o TaxSlayer no próximo ano e ter seus dados da
declaração de impostos preenchidos com os dados do ano atual, independentemente do local onde você tenha feito sua
declaração este ano. Este consentimento será válido até 30 de novembro de 2024.
As informações da declaração de imposto a serem divulgadas incluem, entre outras, informações de dados
demográficos, financeiros e outros dados que lhe identificam, sua declaração de imposto e fontes de renda incluídas no
software de preparação de imposto. Essas informações incluem seu nome, endereço, data de nascimento, telefone,
Social Security Number (SSN - Número de Segurança Social), o status da declaração, ocupação, nome e endereço do
empregador, valores e fontes de renda, deduções e créditos que você tenha pleiteado ou que estejam contidos em sua
declaração de imposto. As informações da declaração de imposto a serem divulgadas incluem também o nome, SSN e
relação de quaisquer dependentes pleiteados na sua declaração.
Você não precisa dar consentimento ao parceiro do VITA/TCE que preparar a sua declaração de imposto este ano. A
Global Carry Forward o auxiliará somente se precisar visitar outro parceiro do VITA ou TCE no próximo ano que usa
TaxSlayer.
Limites de duração do consentimento: eu/nós, contribuinte(s), não desejo/desejamos limitar a duração do
consentimento de divulgação das informações da declaração de imposto a uma data anterior àquela supracitada (30 de
novembro de 2024). Se desejar/desejamos limitar a duração a uma data anterior, negarei/negaremos o consentimento.
Limites do âmbito das divulgações: eu/nós, contribuinte(s), não desejo/desejamos limitar o âmbito das divulgações
das informações da declaração além do que foi apresentado acima. Se desejar/desejarmos limitar o escopo da
divulgação da declaração além do apresentado acima, negarei/negaremos o consentimento.

Consentimento:
Eu/nós, contribuinte(s), li/lemos as informações acima.
Eu/nós consinto/consentimos a divulgação das informações de declaração de imposto descritas acima nos termos da
Global Carry Forward e permito/permitimos que o preparador do imposto de renda inclua um número de identificação
pessoal (PIN) no software de preparação de impostos em meu/nosso nome para verificar que estou/estamos de acordo
com os termos desta divulgação.
Nome do contribuinte primário em letra de forma e assinatura

Data

Nome do contribuinte secundário em letra de forma e assinatura

Data

Se você acredita que as suas informações de declaração de imposto tenham sido divulgadas ou usadas indevidamente,
de forma não autorizada pela lei ou sem a sua autorização, entre em contato com o Treasury Inspector General for Tax
Administration (TIGTA - Inspetor Geral do Tesouro dos EUA para a Administração de Impostos) no telefone
1-800-366-4484, ou envie um e-mail para [email protected].
Catalog Number 71523M

www.irs.gov

Form 15080

(pt) (Rev. 10-2022)