Federal Intake/Interview & Quality Review Sheet - Polish

Intake/Interview & Quality Review Sheet - Polish
Form 13614-C (pl) (Rev. 10-2023)
Formularz 13614-C

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

OMB Number
1545-1964

Przyjęcie/rozmowa i karta oceny jakości

(październik 2023 r.)

Niezbędne dokumenty:
• Dokumenty podatkowe, takie jak formularze W-2, 1099, 1098, 1095.
• Karty Ubezpieczenia Społecznego (Social Security) lub pisma ITIN (Numer Identyfikacji
Podatkowej) obejmujące wszystkie osoby wymienione w deklaracji.
• Dokument tożsamości ze zdjęciem (np. ważne prawo jazdy) podatnika i współmałżonka.

• Należy wypełnić str. 1-4 niniejszego formularza.
• Podatnik ponosi odpowiedzialność za treść formularza. Informacje muszą być
wyczerpujące i zgodne z prawdą.
• Wszelkie pytania kieruj do dyplomowanego społecznego konsultanta IRS.

Konsultanci społeczni mają przeszkolenie w świadczeniu wysokiej jakości usług według najwyższych norm etycznych.
W celu zgłoszenia IRS nieetycznych zachowań napisz do nas na adres e-mail [email protected].
Część I - Dane osobowe podatnika (wypełniając wspólne zeznanie podatkowe, wpisać nazwiska w tej samej kolejności, co w poprzednim roku).
1. Imię

Drugie imię

Nazwisko

Preferowany numer telefonu

Czy jest Pan/Pani obywatelem/
obywatelką USA?
Tak
Nie

2. Imię męża/żony

Drugie imię

Nazwisko

Preferowany numer telefonu

Czy mąż/żona jest obywatelem/
obywatelką USA?
Tak
Nie

3. Adres korespondencyjny

Nr lokalu

Miejscowość

Stan
a. Uczęszczanie na studia dzienne

Tak

Nie

Nie c. Niedowidzenie w stopniu
kwalifikowanym jako ślepota
a. Uczęszczanie na studia dzienne

Tak

Nie

Tak

Nie

Nie c. Niedowidzenie w stopniu
kwalifikowanym jako ślepota
Nie
Nie wiem

Tak

Nie

11. Czy płatnik, współmałżonek lub osoba na utrzymaniu padł(a) ofiarą kradzieży danych osobowych związanych z podatkami lub przydzielono mu/jej kod PIN dla ochrony tożsamości

Tak

Nie

4. Data urodzenia

6. Czy w ubiegłym roku miały miejsce:

Kod pocztowy

5. Stanowisko w miejscu pracy

b. Pełna i trwała niepełnosprawność
7. Data urodzenia męża/żony

Tak

8. Stanowisko współmałżonka w miejscu pracy 9. Czy w ubiegłym roku dotyczyły współmałżonka:
b. Pełna i trwała niepełnosprawność

Tak

10. Czy ktokolwiek może wpisać płatnika lub współmałżonka do własnej deklaracji jako osobę na utrzymaniu?

Tak

12. Prosimy podać adres e-mail (opcjonalne) (Internal Revenue Service nie będzie przysyłać korespondencji na ten adres)
Część II - Stan cywilny i dane dot. gospodarstwa domowego
1. Stan cywilny podatnika na dzień 31
grudnia 2023:

Stanu wolnego
W związku małżeńskim
Rozwiedziony(-a)
W separacji
Wdowiec/wdowa

(Obejmuje wszelkie zarejestrowane związki partnerskie, związki cywilne i inne, uznawane przez przepisy stanowe)
Tak
Nie
a. Jeżeli tak, czy podatnik zawarł związek małżeński w 2023 r.?
Tak
Nie
b. Czy podatnik zamieszkiwał z żoną/mężem w dowolnym okresie w drugiej połowie 2023 r.?
Data prawomocnego wyroku
Data umowy o utrzymaniu podczas separacji
Rok zgonu męża/żony

2. Poniżej należy wpisać nazwiska:
W razie braku miejsca, należy zaznaczyć ten kwadrat
i wykazać osoby na str. 3.
• wszystkich osób zamieszkujących wspólnie z podatnikiem w ubiegłym roku (z pominięciem podatnika i współmałżonka)
• wszystkich osób na utrzymaniu podatnika w ubiegłym roku, ale Posiadał(-a) wspólnie z podatnikiem
Wypełnia dyplomowany społeczny konsultant podatkowy (CVP)
Imię i nazwisko. Nie
podawać nazwiska
swojego ani męża/żony.

(a)

Catalog Number 58976D

Data
urodzenia
(mm/dd/rr)

Związek/
pokrewieństwo
z podatnikiem
(np.: syn,
córka, rodzic,
brak itd.)

(b)

(c)

Liczba
Obywatel Posiadał(-a)
prawo pobytu
miesięcy,
USA
kiedy osoba (tak/nie) w USA,
Kanadzie lub
mieszkała w
Meksyku w
ubiegłym
ubiegłym
roku w domu
roku (tak/nie)
podatnika
(d)

(e)

(f)

Stan cywilny
żonaty/
zamężna
lub wolny,
na dzień
31/12/2023
(M/S)
(g)

www.irs.gov

Pełna i trwała
Na
niepełnosprawność
studiach
dziennych (tak/nie)
w ubiegłym
roku
(tak/nie)

(h)

Czy ta
osoba jest
dzieckiem/
krewnym
kogoś
innego?
(tak/nie)

Czy ta osoba
składała się
na koszt
własnego
utrzymania w
ponad 50%?
(tak/nie/nd.)

Czy dochód
tej osoby
wynosił
poniżej
4700 USD?
(tak/nie/nd.)

Czy podatnik(-cy)
pokrywał(-li) koszt
utrzymania tej
osoby w ponad
50%? (tak/nie/
nd.)

(i)

Form13614-C

Czy podatnik(-cy)
pokrywał(-li)
ponad połowę
kosztu
zakwaterowania
tej osoby?
(tak/nie)

(pl) (Rev. 10-2023)

Strona 2
Zaznacz odpowiedni kwadrat przy każdym pytaniu we wszystkich działach
Tak

Nie

Nie wiem Część III - Dochód – Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego/jej współmałżonek otrzymał
1. (B) Pensję lub wynagrodzenie pracownicze? (formularz W-2)

Jeśli tak, to ilu miał(a) pracodawców w ubiegłym roku?

2. (A) Przychód z napiwków?
3. (B) Stypendia? (formularze W-2, 1098-T)
4. (B) Odsetki/dywidendy z: rachunków czekowych/oszczędnościowych, obligacji, certyfikatów depozytowych, obrotu giełdowego? (formularze 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Zwrot nadpłaty podatku lokalnego/stanowego? (formularz 1099-G)
6. (B) Alimenty lub fundusze na utrzymanie podczas separacji?
7. (A) Dochód z samozatrudnienia? (formularz 1099-MISC, 1099-NEC. 1099-K, gotówka, waluta wirtualna lub inne dobra czy usługi)
8. (A) Płatności gotówką/czekiem/walutą wirtualną lub inne dobra czy usługi otrzymane za jakąkolwiek wykonaną pracę, których nie zgłoszono w formularzach W-2 lub 1099?

9. (A) Dochód (lub strata) ze sprzedaży lub wymiany akcji, obligacji, waluty wirtualnej lub nieruchomości? (formularze 1099-S, 1099-B)
10. (B) Dochód z tytułu niepełnosprawności? (takie jak płatności z ubezpieczenia lub rekompensaty pracowniczej itd.) (formularze 1099-R, W-2)
11. (A) Dochody z emerytur, ubezpieczeń rentowych i/lub IRA (indywidualne konto emerytalne)? (formularz 1099-R)
12. (B) Zasiłek dla bezrobotnych? (formularz 1099-G)
13. (B) Ubezpieczenie społeczne lub świadczenia z emerytury kolejarzy? (formularze SSA-1099 i RRB-1099)
14. (M) Dochód (lub strata) z wynajmowania nieruchomości?
15. (B) Inny dochód? (gry hazardowe, loteria, wygrane, nagrody, obowiązki ławnika, waluta wirtualna, Schemat K-1, tantiemy, dochód zagraniczny, itp.)
Tak

Nie

Nie wiem Część IV - Wydatki - Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego/jej współmałżonek poniósł następujące koszty
1. (B) Alimenty lub fundusze na utrzymanie podczas separacji?
2. Wpłaty i wypłaty na konto emerytalne?

Jeśli tak, czy płatnik ma SSN (numer ubezpieczenia społecznego) odbiorcy?

IRA (A)

401K (B)

Roth IRA (B)

Tak

Nie

Inne

3. (B) Wydatki na studia lub uczelnię pomaturalną dla siebie, żony/męża lub osób na utrzymaniu? (formularz 1098-T)
4. (A) Z podanych tutaj?

(A) Wydatki medyczne i dentystyczne (w tym składki ubezpieczeniowe)

(A) Odsetki od długu hipotecznego formularz 1098)

(A) Podatki (stanowe, od nieruchomości, od własności osobistej, od sprzedaży)

(B) Datki na cele dobroczynne

5. (B) Koszt z tytułu opieki nad dzieckiem/osobą na utrzymaniu, np. żłobka?
6. (B) Koszty z tytułu materiałów i pomocy naukowych poniesione przez kwalifikującego się nauczyciela, pomocnika nauczyciela, psychologa szkolnego lub
podobne?
7. (A) Koszty związane z uzyskaniem dochodu na własnym rozliczeniu lub innym uzyskanym dochodem?
8. (B) Odsetki od pożyczki studenckiej? (formularz 1098-E)
Tak

Nie

Nie wiem Część V - Zdarzenia losowe - Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego/jej współmałżonek
1. (A) Miał(a) zdrowotne konto oszczędnościowe? (formularze 5498-SA, 1099-SA, W-2 z zaznaczeniem W w kwadracie 12)
2. (A) Zadłużenie na karcie kredytowej, z tytułu kredytu studenckiego lub hipotecznego zostało umorzone albo nastąpiła konfiskata domu? (formularze 1099-C,
1099-A)
3. (A) Adoptował(a) dziecko?
4. (B) W poprzednim roku nastąpiła odmowa odliczenia podatkowego z tytułu wynagrodzenia za pracę, wychowania dziecka lub „American Opportunity”? Jeśli tak,
za który rok podatkowy?
5. (A) Zakupił(a) i zainstalował(a) energooszczędne elementy wyposażenia domu? (takie jak okna, piec, izolacja itd.)
6. (A) W roku 2008 otrzymał(a)ulgę podatkową z tytułu zakupu pierwszego domu/mieszkania?
7. (B) Dokonał(a) wpłaty szacunkowej kwoty należności podatkowej lub Zakupił zwrot podatkowy z ubiegłego roku na poczet tegorocznej należności podatkowej?
Jeśli tak, to w jakiej kwocie?
8. (A) Składał(a) federalną deklarację podatkową za ubiegły rok uwzględniającą „przeniesioną stratę kapitałową” z formularza 1040-Aneks D?
9. (A) Posiadał(a) ubezpieczenie zdrowotne z Giełdy Ubezpieczeniowej (Marketplace)? [Dołączyć formularz 1095-A]

Catalog Number 58976D

www.irs.gov

Form 13614-C

(pl) (Rev. 10-2023)

Strona 3
Dodatkowe dane i pytania dotyczące sposobu przygotowania składanej deklaracji
1. Czy podatnik chciałby otrzymywać pisemną korespondencję z IRS w języku innym niż angielski

Tak

Nie

Jeśli tak, w jakim języku?

2. Składka na fundusz finansowania wyborów prezydenckich (zaznaczenie tego kwadratu nie zwiększy/zmniejszy kwoty należnego podatku/zwrotu podatkowego)
Podatnik
Prosimy zaznaczyć tutaj, jeśli podatnik i/lub rozliczający się wspólnie z nim współmałżonek chcą, aby kwota 3 USD z ich podatku trafiła na ten fundusz
3. Jeśli podatnikowi należy się zwrot, czy chce
a. Otrzymać go przelewem na konto bankowe b. Zakupić obligacje skarbowe USA (U.S. Savings Bonds)
Tak

Nie

Tak

c. Ulokować zwrot na różnych rachunkach bankowych

Nie

4. Jeśli podatnik ma do uiszczenia kwotę podatku, czy chce dokonać przelewu bezpośrednio z rachunku bankowego?
5. Czy podatnik mieszkał na terenie uznanym za federalny obszar klęski żywiołowej?

Tak

Nie

6. Czy podatnik lub współmałżonek, jeśli rozlicza się wspólnie, otrzymał pismo od IRS?

Tak

Nie

7. Czy podatnik potrzebuje informacji dotyczących sposobów głosowania i/lub zapisania się na głosowanie?

Współmałżonek

Tak

Nie

Tak

Nie

Jeśli tak, gdzie?

Tak

Nie

Wiele bezpłatnych portali przygotowujących deklaracje podatkowe działa na podstawie funduszy grantowych lub korzysta z innego rodzaju federalnego wsparcia finansowego.
Dane z poniższych punktów mogą zostać wykorzystane przez ten portal do składania wniosków o takie granty lub w celu otrzymywania dalszego wsparcia z funduszy
federalnych. Odpowiedzi zostaną użyte jedynie w celach statystycznych. Udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania jest opcjonalne.
8. Czy podatnik rozumie i mówi po angielsku:

Bardzo dobrze

Dobrze

Niezbyt dobrze

9. Czy podatnik potrafi przeczytać po angielsku gazetę lub książkę

Bardzo dobrze

Dobrze

Niezbyt dobrze

Wcale
Wcale

Wolę nie odpowiadać
Wolę nie odpowiadać

10. Czy podatnik lub inny członek gospodarstwa domowego posiadają status osoby niepełnosprawnej?

Tak

Nie

Wolę nie odpowiadać

11. Czy podatnik lub współmałżonek jest kombatantem amerykańskich sił zbrojnych?

Tak

Nie

Wolę nie odpowiadać

12. Rasa podatnika

Indiańska lub rdzenna alaskańska

Azjatycka

Negroidalna lub afroamerykańska

Rdzenna hawajska lub inna z Wysp Pacyfiku

Biała

Wolę nie odpowiadać

Indiańska lub rdzenna alaskańska

Azjatycka

Negroidalna lub afroamerykańska

Rdzenna hawajska lub inna z Wysp Pacyfiku

Biała

Wolę nie odpowiadać

Pochodzenia latynoskiego lub hiszpańskiego

Nie jest pochodzenia latynoskiego ani hiszpańskiego

13. Rasa współmałżonka podatnika
14. Pochodzenie etniczne podatnika

Nie ma współmałżonka

Wolę nie odpowiadać
15. Pochodzenie etniczne współmałżonka podatnika

Pochodzenia latynoskiego lub hiszpańskiego
Wolę nie odpowiadać

Nie jest pochodzenia latynoskiego ani hiszpańskiego

Nie ma współmałżonka

Dodatkowe uwagi

Informacja na temat ustawy o poufności danych i ustawy o zmniejszaniu czasochłonności dokumentacji
Ustawa o poufności danych z roku 1974 wymaga abyśmy, pytając podatnika o informacje, uprzedzali go o tym, jaka jest podstawa prawna i powód tego żądania, a także w jakiej formie będą wykorzystywane dane. Mamy również
obowiązek poinformowania podatnika o możliwych konsekwencjach nieotrzymania przez nas informacji, a także o tym, czy udzielenie przez podatnika odpowiedzi jest dobrowolne, niezbędne w celu uzyskania danego
świadczenia, czy też jest prawnie wymagane. Podstawą prawną żądania informacji jest par. 5 federalnego kodeksu U.S.C. Art. 301. Prosimy o podanie tej informacji, co pomoże nam w kontaktowaniu się z podatnikiem w
związku z ewentualnym zainteresowaniem i/lub udziałem w programie społecznych konsultantów pomagających w przygotowaniu deklaracji podatkowych oraz programach niesienia pomocy. Podane przez podatnika informacje
mogą zostać udostępnione innym osobom koordynującym działalność i obsadę stanowisk w lokalach przygotowujących deklaracje podatkowe lub działania pomocowe. Informacje mogą również posłużyć ustanawianiu
skutecznych form kontroli, wysyłania korespondencji, wyrażania uznania dla społecznych konsultantów podatkowych. Udzielenie odpowiedzi jest dobrowolne. W razie niepodania żądanej informacji, IRS może nie skorzystać z
pomocy podatnika w tych programach. Ustawa o zmniejszaniu czasochłonności dokumentacji wymaga od IRS umieszczania numeru kontrolnego OMB na wszystkich publicznych żądaniach informacji. Numer kontrolny OMB tej
ankiety to 1545-1964. Wszelkie uwagi dotyczące szacunkowego czasu związanego z niniejszą ankietą lub propozycje dotyczące uproszczenia tej procedury prosimy zgłaszać pisemnie do Internal Revenue Service, Tax Products
Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224

Catalog Number 58976D

www.irs.gov

Form 13614-C

(pl) (Rev. 10-2023)

Formularz

15080

(Październik 2023)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

Zezwolenie na ujawnienie danych dotyczących rozliczenia podatkowego
ośrodkom korzystającym z oprogramowania VITA/TCE

Ujawnienie przez władze federalne:

Przepisy prawa federalnego wymagają udostępnienia podatnikowi niniejszego formularza zgody. O ile prawo nas do tego nie
upoważnia, nie wolno nam bez zgody podatnika ujawniać informacji zawartych w zeznaniu podatkowym osobom trzecim w celu innym
niż przygotowanie i złożenie wypełnionego zeznania. Jeżeli podatnik wyrazi zgodę na ujawnienie swoich informacji podatkowych,
prawo federalne może nie chronić go przed dalszym rozpowszechnianiem.
Podatnik nie musi wypełniać niniejszego formularza w celu skorzystania z naszych usług przygotowania zeznań podatkowych. Jeżeli
uzyskamy podpis podatnika na tym formularzu uzależniając od jego zgody korzystanie z tych usług, zgoda nie będzie miała mocy
prawnej. Jeżeli podatnik zgodzi się na ujawnienie informacji zawartych w zeznaniu podatkowym, zgoda będzie ważna przez określony
przez niego okres. Jeżeli podatnik nie określi okresu ważności udzielonej zgody, będzie ona miała moc prawną przez jeden rok od daty
podpisania.

Warunki:

Globalne przenoszenie danych (Global Carry Forward) umożliwia firmie TaxSlayer LLC, dostawcy oprogramowania do
przygotowania zeznań podatkowych VITA/TCE (Pomoc w Rozliczaniu Podatku Dochodowego/Doradztwo Podatkowe dla Osób
Starszych), udostępnienie danych z zeznania podatkowego KAŻDEMU wybranemu przez podatnika do przygotowania zeznania
podatkowego w następnym roku podatkowym ośrodkowi, który zgłasza się do uczestnictwa w programie VITA/TCE. Oznacza to,
że podatnik będzie mógł w następnym roku zgłosić się do dowolnej placówki używającej oprogramowania TaxSlayer, a wówczas
jego formularz zeznania podatkowego zostanie wypełniony danymi z bieżącego roku, niezależnie od tego, w której placówce
podatnik złożył zeznanie w roku poprzednim. Niniejsza zgoda jest ważna do listopada 30, 2025 r. włącznie.
Ujawniane informacje to m.in. dane demograficzne, finansowe i inne dane podatnika umożliwiające ustalenie jego tożsamości, jego
zeznanie podatkowe i źródła dochodów, które zostały wpisane do oprogramowania w celu przygotowania zeznania podatkowego. Są
to: imię i nazwisko, adres, data urodzenia, nr telefonu, nr ubezpieczenia społecznego (SSN), rodzaj składanej deklaracji podatkowej,
zawód, nazwa i adres pracodawcy oraz kwoty i źródła dochodów, odpisów i ulg odnotowanych w zeznaniu podatkowym. Dane zawarte
w zeznaniu, które podlegają ujawnieniu, obejmują również imiona i nazwiska, SSN, daty urodzenia i pokrewieństwa osób na utrzymaniu
podatnika zgłoszonych w zeznaniu.
Podatnik nie musi udzielać zgody, aby partner VITA/TCE przygotował jego zeznanie w bieżącym roku. Global Carry Forward udzieli
pomocy tylko wówczas, gdy w roku następnym podatnik zgłosi się do innego partnera VITA lub TCE, który korzysta z oprogramowania
TaxSlayer. Podatnik ma prawo do otrzymania podpisanej kopii tego dokumentu.
Ograniczenie okresu ważności udzielonej zgody: Ja/my, jako płatnik/płatnicy nie decyduję/decydujemy się na ograniczanie
okresu ważności udzielonej zgody na ujawnienie danych zawartych w zeznaniu podatkowym do dnia wcześniejszego niż podana
wyżej (listopada 30, 2025 r.). Jeżeli zechcę/zechcemy ograniczyć okres ważności udzielonej zgody na ujawnienie danych do daty
wcześniejszej, cofnę/cofniemy zgodę.
Ograniczenie zakresu ujawnienia: Ja/my, jako płatnik nie decyduję/decydujemy się na ograniczanie zakresu ujawnianych
informacji z zeznania podatkowego bardziej niż przedstawiono powyżej. Jeżeli zechcę/zechcemy ograniczyć zakres ujawnienia
danych zawartych w zeznaniu podatkowym bardziej niż przedstawiono powyżej, cofnę/cofniemy zgodę.

Zgoda:

Ja/my, jako płatnik zapoznałem/zapoznaliśmy się z powyższymi ustaleniami.
Niniejszym wyrażam/wyrażamy zgodę na ujawnienie danych zawartych w zeznaniu podatkowym na zasadach globalnego
przenoszenia danych (Global Carry Forward) określonych powyżej i zezwalam/zezwalamy osobie przygotowującej zeznanie do
wpisania w moim/naszym imieniu do oprogramowania podatkowego mojego/naszego PIN (osobisty numer identyfikacyjny)-u w
celu zweryfikowania, czy została przeze mnie/przez nas udzielona zgoda na warunki ujawniania.
Imię i nazwisko drukowanymi literami oraz podpis głównego płatnika podatku

Data

Imię i nazwisko drukowanymi literami oraz podpis wtórnego płatnika podatku

Data

Jeżeli uważasz, że Twoje dane zeznania podatkowego zostały ujawnione lub wykorzystane w sposób niedozwolony przez prawo lub
bez Twojej zgody, możesz skontaktować się z Generalnym Inspektorem Skarbu ds. Administracji Podatkowej pod numerem
1-800-366-4484. Informacje ogólne (TIGTA) mogą być skontaktowałem się. przestępstwa lub niewłaściwego postępowania pracownika
IRS – Administracja Podatkowa Stanów Zjednoczonych Zgłoś się do Generalnego Inspektora Skarbu (TIGTA) (https://www.tigta.gov/
reportcrime-misconduct).
Catalog Number 71522B

www.irs.gov

Form 15080

(pl) (Rev. 10-2023)