Federal Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French

Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French
Form 13614-C (ht) (Rev. 10-2022)
Fòmilè 13614-C
(Oktòb 2023)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

Feyè pou pran enfòmasyon preliminè/entèvyou ak pou kontwòl travay ki fèt la

Wap bezwen:
• Papye enfòmasyon enpo tankou W-2, 1099, 1098, 1095.
• Kat Sekirite Sosyal oubyen lèt ITIN pou tout moun ki sou deklarasyon taks ou.
• Pyès idantifikasyon ki gen foto sou li (tankou yon lisans pou kondwi ki valab)
pou oumenm ak madanm oubyen mari ou.

OMB Number
1545-1964

• Silvouplè ranpli paj 1-4 nan fòm sa a.
• Se oumenm ki responsab enfòmasyon ki nan deklarasyon enpo ou. Silvouplè bay
enfòmasyon ki konplè epi ki egzak.
• Si ou gen kesyon, silvouplè mande volontè ki prepare deklarasyon enpo ki sètifye nan
IRS la.

Volontè yo resevwa fòmasyon pou yo bay pi bon kalite sèvis ki genyen epi pou mete an pratik pi prensip etik ki pi elve yo.
Pou rapòte nenpòt konpòtman ki pa respekte prensip etik bay IRS, voye yon imèl ba nou nan [email protected]
Pati I - Enfòmasyon pèsonèl ou (Si ou ap depoze yon deklarasyon konjwen, silvouplè mete non nou nan menm lòd jan yo parèt nan deklarasyon ane pase a)
1. Prenon ou

Inisyal dezyèm prenon

Siyati

Nimewo Telefòn Ou Itilize pi souvan Èske ou se sitwayen ameriken?
Wi
Non

2. Prenon mari/madanm ou

Inisyal dezyèm prenon

Siyati

Nimewo Telefòn Ou Itilize pi souvan Èske mari/madanm ou se sitwayen
Wi
Non
ameriken?

3. Adrès kote w resevwa lèt pa lapòs
4. Dat nesans ou

# Apatman

Vil

Eta

6. Ane pase, èske ou te:

5. Tit ou nan travay ou

b. Andikape totalman epi pou tout tan
7. Dat nesans mari/madanm ou

Wi

9. Ane pase, èske mari/madanm ou te:

8. Tit mari/madanm ou nan travay li

b. Andikape totalman epi pou tout tan

Wi

10. Èske gen nenpòt moun ki kapab mete oumenm oubyen madanm/mari ou kòm yon depandan nan deklarasyon enpo sou revni li?

Kòd postal

a. Yon etidyan a tan plen

Wi

Non

Non c. Avèg dapre la lwa

Wi

Non

a. Yon etidyan a tan plen

Wi

Non

Non c. Avèg dapre la lwa

Wi

Non

Wi

Non

Wi

Non

Pa Konnen

11. Eske ou menm, mari/madanm ou, oswa depandan yo te yon viktim vòl idantite ki gen rapò avèk enpo oubyen èske yo ba ou yon PIN pou Pwoteksyon Idantite?
12. Bay yon adrès imèl (opsyonèl) (Sèvis Revni Entèn nan p ap itilize adrès imèl sa a pou kontakte ou)
Pati II. Eta sivil ak enfòmasyon sou tout moun lakay ou
1. Pou kòmanse a pati dat 31 desanm 2023, kisa
ki te eta sivil ou?

Jamè Marye

(Sa gen ladan l patenarya konjigal anrejistre, inyon sivil, oubyen lòt relasyon fòmèl anba lwa Eta a)

Marye

a. Si Wi, Èske ou te marye nan ane 2023 a?

Wi

Non

b. Èske w te viv ak mari/madanm ou pandan peryòd 6 dènye mwa 2023 a?
Dat dekrè final la

Wi

Non

Divòse
Separe devan la lwa

Dat akò separasyon byen an

Vèf/vèv

Ane lanmò mari/madanm ou

2. Nan espas anba a, bay lis non :
• tout moun ki te abite avèk ou ane pase (eksepte mari/madanm ou)
• nenpòt moun ki te sou responsabilite ou men ki pat abite avèk ou ane pase
Non (prenon, siyati) Pa mete non
pa w ni non mari/madanm ou nan
espas ki pi ba la a.

(a)

Catalog Number 58971A

Dat nesans Relasyon
(mm/jj/aa) moun sa gen
ak ou (pa
egzanp: pitit
gason, pitit fi,
paran, pa gen
relasyon,
eksetera)
(b)
(c)

Si ou bezwen plis espas, tcheke kazye sa a

Kantite
Sitwayen Rezidan
mwa ou
ameriken Etazini,
te abite
(wi/non) Kanada,
lakay ou
oubyen
ane pase
Meksik
ane pase
(wi/non)
(d)

(e)

epi ekri osinon mete l sou paj 3

Se Volontè Sètifye ki prepare deklarasyon an ki pou ranpli seksyon sa a

(f)

Selibatè
Etidyan a
oubyen
tan plen
Marye a
ane pase
pati de dat
(wi/non)
12/31/2023
(selibatè/
marye)
(g)

www.irs.gov

(h)

Andikape
totalman
epi pou
tout tan
(wi/non)

(i)

Èske moun sa a
admisib kòm pitit
oubyen fanmi
nenpòt lòt
moun? (wi/non)

Èske moun
sa a te bay
plis pase
50% nan
pwòp sipò
pa li?
(wi/non/pa
aplikab)

Èske
moun sa a
gen revni
ki mwens
pase
$4,700?
(wi/non/pa
aplikab)

Èske
kontribyab la
(yo) te bay
plis pase
50% nan sipò
pou moun sa

Èske kontribyab
la (yo) te peye
plis pase mwatye
nan lajan sa te
koute pou mentni
yon kay pou
a? (wi/non/pa moun sa a?
(wi/non)
aplikab)

Form 13614-C

(ht) (Rev. 10-2023)

Paj 2
Tcheke kazye ki apwopriye a pou chak kestyon nan chak seksyon

Wi

Non Pa Konnen Pati III. Revni –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te resevwa
1. (B) Peman oswa salè? (Fòm W-2) Si ou reponn wi, konbyen djòb ou te genyen ane pase?
2. (A) Revni ki fèt nan poubwa?
3. (B) Bousdetid? (Fòm W-2, 1098-T)
4. (B) Enterè/dividand ki fèt nan: kont kouran/kont epay, obligasyon, CD, komisyon? (Fòm 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Ranbousman enpo sou revni pou eta /lokalite? (Fòm 1099-G)
6. (B) Revni pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen?
7. (A) Revni sou Travay Endepandan? (Fòm 1099-MISC, 1099-NEC, 1099-K. lajan kach, lajan vityèl, oswa lòt byen oubyen sèvis)
8. (A) Eske w resevwa pèman sou fòm lajan kach/chèk/lajan vityèl, oswa lòt byen oswa sèvis pou travay ou fè ki pa rapòte nan Fòm W-2 oswa 1099?
9. (A) Eske ou resevwa Revni (oswa pèt) nan tranzaksyon kote ou vann oswa chanje Aksyon, Bon, Lajan Vityèl oswa Byen Imobilye? (ki gen ladan li kay ou) (Fòm 1099-S, 1099-B)

10. (B) Revni pou enkapasite? (pa egzanp peman asirans oubyen asirans pou aksidan nan travay [workers compensation]) (Fòm 1099-R, W-2)
11. (A) Revni retrèt oubyen peman pansyon, Anwite ak oubyen IRA? (Fòm 1099-R)
12. (B) Alokasyon chomaj? (Fòm 1099-G)
13. (B) Sekirite Sosyal oswa Railroad Retirement Benefits (Benefis retrèt pou moun ki te travay nan chemendfè)? (Fòm SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Revni (oswa pèt) nan byen ki nan lwaye?
15. (B) Lòt revni? (jwèt aza, lotri, prim, rekonpans, ou nan yon jiri, lajan vityèl, Barèm K-1, redevans, revni aletranje, elatriye.)

Wi

Non Pa Konnen Pati IV. Depans –Ane pase, èske ou (oubyen mari/madanm ou) te peye
1. (B) Pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen?
Si Wi, èske w gen nimewo sekirite sosyal moun ki te resevwa pansyon/peman yo?
2. Lajan ou kontribye oswa ranbouse nan yon kont pou retrèt?

IRA (A)

Wi

Non

401K (B)

Roth IRA (B)

Lòt

3. (B) Depans pou etid nan inivèsite oubyen etid pòst-segondè pou oumenm, mari/madanm ou oubyen depandan yo? (Fòm 1098-T)
4. (A) Nenpòt nan bagay sa yo?

(A) Swen medikal ak dantè (ki kapab gen ladan yo prim asirans)

(A) Enterè sou Dèt (Fòm 1098)

(A) Taks (Eta, Imobilye, Pwopriyete pèsonèl, Enpo sou vant)

(B) Kontribisyon nan zèv charitab

5. (B) Depans pou okipe pitit oubyen depandan ou yo, pa egzanp depans pou gadri?
6. (B) Pou founiti yon anseyan ki kalifye itilize, tankou yon pwofesè, asistan pwofesè, konseye, elatriye?
7. (A) Depans ki gen rapò ak revni ki fèt nan travay endepandan oswa nenpòt lòt revni ou resevwa?
8. (B) Enterè sou lajan etidyan prete pou yo ale lekòl? (Fòm 1098-E)
Wi

Non Pa Konnen Pati V. Evènman enpòtan –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te
1. (A) Gen yon Kont Epay pay pou Swen sante? (Fòm 5498-SA, 1099-SA, W-2 ki gen kòd W nan Kazye 12 la)
2. (A) Te gen yon dèt kat kredi, prè etidyan oubyen 'Ipotèk yon konpayi ki prete moun lajan te anile/padone oubyen yo te sezi kay ou? (Fòm 1099-C, 1099-A)
3. (A) Adopte yon timoun?
4. (B) Genyen yon kredi pou revni ki fèt nan travay (EIC), Kredi Enpo pou Timoun oubyen yon Kredi Opòtinite Amerikèn (American Opportunity Credit) ki te refize
nan yon ane presedan? Si se wi, pou ki ane fiskal?
5. (A) Achte epi enstale atik ki ede ekonomize enèji nan kay ou? (pa egzanp fenèt, fwaye chofaj, izolasyon pou chofaj, elatriye)
6. (A) Resevwa Kredi pou moun ki achte kay premye fwa nan ane 2008?
7. (B) Fè peman enpo ou kalkile davans oswa mete ranbousman ane pase a sou enpo ane sa a? Si se wi, konbyen lajan?
8. (A) Ranpli yon deklarasyon enpo federal pou ane pase ki genyen yon “lajan pèdi sou manman lajan ki rapòte yon lòt lè” sou Fòm 1040 Barèm D?
9. (A) Gen asirans sante nan Mache a (Echanj)? [Bay Fòm 1095-A]

Catalog Number 58971A

www.irs.gov

Form 13614-C

(ht) (Rev. 10-2023)

Paj 3
Pati VII – Enfòmasyon ak kesyon adisyonèl konsènan preparasyon enpo ou
1. Ou ta renmen pou IRS la kontakte ou alekri nan yon lang ki pa anglè?

Wi

Non

Si se wi, nan ki lang?

2. Fon pou Kanpay Elektoral Prezidansyèl (Si ou tcheke yon kazye, ni enpo ou ni ranbousman ou pap chanje)
Tcheke la a si ou menm, oubyen mari/madanm ou ap fè deklarasyon enpo konjwen, vle pou $3 dola al nan fon sa a
3. Si nou dwe w yon ranbousman, èske ou ta renmen: a. Depo dirèkt
Wi

Non

Mari/Madanm ou

b. Achte U.S. Savings Bonds (Obligasyon epay nan Etazini)
Wi
Non

4. Si ou dwe lajan, èske ou ta renmen peman an soti dirèkteman nan kontanbank ou?
5. Te abite nan yon zòn yo te deklare yon zòn dezas Federal?

Oumenm

Wi

Wi
Non

c. Distribye ranbousman an ant plizyè kont
Wi
Non

Non

Si se wi, ki kote ?

6. Èske ou menm, oswa mari/madanm ou si nou te fè deklarasyon enpo konjwen, te resevwa yon lèt nan men IRS?

Wi

Non

7. Èske ou ta renmen gen enfòmasyon sou kijan pou w vote ak/oswa kijan pou w enskri pou w ka vote?

Wi

Non

Anpil sit preparasyon enpo gratis fonksyone grasa lajan sibvansyon oswa lòt asistans finansyè federal yo resevwa. Sit sa a ka itilize done nan kesyon sa yo pou aplike pou
sibvansyon sa yo oswa pou kontinye resevwa èd finansyè. Yo pral itilize repons ou yo sèlman pou zafè estatistik. Kesyon sa yo pa obligatwa.
8. Èske ou t ap di ou ka fè yon konvèsasyon an Anglè kote w ap ka konprann e pale?

Trè byen

Byen

Pa byen

Pa ditou

Mwen prefere pa reponn

9. Èske ou ta di ou kapab li yon jounal oubyen yon liv an anglè?

Trè byen

Byen

Pa byen

Pa ditou

Mwen prefere pa reponn

10. Èske ou menm oubyen yon moun lakay ou gen yon andikap?

Wi

Non

Prefere pa reponn

11. Èske ou menm oubyen mari/madanm ou se yon Veteran nan Fòs Ame Etazini?

Wi

Non

Prefere pa reponn

12. Ras ou?
Endyen Ameriken oswa Alaskyen Natif Natal

Azyatik

Nwa oswa Afwoameriken

Awayen Natif Natal oswa lòt Abitan Zile Pasifik

Blan

Prefere pa reponn

Azyatik

Nwa oswa Afwoameriken

Awayen Natif Natal oswa lòt Abitan Zile Pasifik

Blan

Prefere pa reponn

13. Ras mari/madanm ou?
Endyen Ameriken oswa Alaskyen Natif Natal
Pa gen mari/madanm
14. Orijin ou?

Ispanik oswa Latino

Pa Ispanik oswa Latino

Prefere pa reponn

15. Orijin mari/madanm ou?

Ispanik oswa Latino

Pa Ispanik oswa Latino

Prefere pa reponn

Pa gen mari/madanm

Kòmantè adisyonèl

Lwa sou Pwoteksyon Enfòmasyon Pèsonèl ak Avi konsènan Lalwa sou Rediksyon Kantite Travay ki fèt sou Papye
Lwa 1974 sou respè lavi prive an egzije pou lè nou mande ou enfòmasyon se pou nou di ou dwa legal nou genyen pou nou mande enfòmasyon an, poukisa nap mande li, epi kijan yo pral sèvi avè l. Se pou nou di
ou tou kisa ki kapab rive si nou pa resevwa enfòmasyon an, epi si repons ou an fakiltatif, si li nesesè pou ou resevwa yon benefis, oubyen si li obligatwa. Dwa legal nou genyen pou mande enfòmasyon an se 5 U.S.
C. 301. Nou mande enfòmasyon sa a pou ede nou kontakte ou konsènan enterè ou epi/oubyen patisipasyon ou nan pwogram volontè ki fè preparasyon deklarasyon enpo epi pwogram aktivite kominotè nan IRS.
Nou kapab voye enfòmasyon ou ba nou yo bay lòt òganizasyon ki kowòdone aktivite epi dotasyon volontè nan sit kote yo prepare deklarasyon enpo oubyen dotasyon pou aktivite kominotè. Nou ka itilize
enfòmasyon an tou pou etabli kontwòl efikas, voye korespondans epi rekonèt volontè yo. Repons ou se yon bagay ki volontè. Sepandan, si ou pa bay enfòmasyon nou mande a, sa posib pou IRS pa kapab itilize
asistans ou nan pwogram sa yo. Lwa an sou Rediksyon Kantite Travay ki fèt sou Papye egzije pou IRS afiche yon nimewo kontwòl OMB sou tout demann pou enfòmasyon piblik. Nimewo Kontwòl OMB pou etid sa
a se 1545-1964. Epitou, si ou gen nenpòt kòmantè konsènan estimasyon kantite tan sa dwe pran nan etid sa a oubyen si ou gen sijesyon sou kèk fason pou rann pwosesis sa a pi senp, silvouplè ekri Sèvis Revni
Entèn, Komite Kowòdinasyon Pwodwi Taks, sSE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224
Catalog Number 58971A

www.irs.gov

Form 13614-C

(ht) (Rev. 10-2023)

Fòmilè

15080

(Oktòb 2023)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

Konsantman pou Deklare Enfòmasyon ki nan Deklarasyon Enpo
bay Sit Preparasyon Enpo VITA/TCE

Deklarasyon Federal:

Lwa federal la mande pou yo ba w fòmilè konsantman sa a. Sof si lalwa otorize sa, nou pa ka pataje enfòmasyon ki nan
deklarasyon enpo w yo bay pèsonn pou okenn lòt rezon eksepte pou preparasyon ak soumisyon deklarasyon enpo w la san
konsantman w. Si w dakò pou yo divilge enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la, lwa Federal la ka pa pwoteje enfòmasyon sou
deklarasyon enpo w la kont itilizasyon oswa distribisyon alavni.
Ou pa oblije ranpli fòmilè sa a pou w benefisye sèvis preparasyon deklarasyon enpo nou yo. Si ou siyen fòmilè sa a akòz nou
mete sèvis preparasyon deklarasyon enpo nou yo kòm kondisyon pou nou jwenn konsantman w, konsantman w lan p ap valab.
Si w dakò pou yo divilge enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la, konsantman w lan ap valab pou kantite tan ou presize a. Si w
pa presize dire konsantman w lan, konsantman w lan ap valab pou yon ane apati dat ou te siyen an.

Kondisyon:

Global Carry Forward ki gen done yo pèmèt TaxSlayer LLC, ki se founisè lojisyèl enpo VITA/TCE a, pou mete enfòmasyon sou
deklarasyon enpo w yo disponib pou TOUT sit volontè ki ap patisipe nan pwogram VITA/TCE IRS la ou chwazi pou prepare yon
deklarasyon enpo nan pwochen sezon deklarasyon an. Sa vle di lòt ane w ap kapab ale sou nenpòt sit volontè k ap itilize
TaxSlayer epi w ap jwenn enfòmasyon enpo w yo tou anrejistre avèk done pou ane aktyèl la, kèlkeswa kote w te soumèt
deklarasyon enpo w la nan ane sa a. Konsantman sa a valab jiska 30 novanm 2025.
Enfòmasyon sou deklarasyon enpo w yo pral divilge yo gen ladan yo, men pa sèlman, enfòmasyon demografik, finansye ak lòt
enfòmasyon ki ka idantifye w, deklarasyon enpo w la ak sous revni w yo, ke yo te mete nan lojisyèl pou preparasyon enpo a pou
yo te kapab trete preparasyon deklarasyon enpo w la. Enfòmasyon sa yo gen ladan yo non w, adrès ou, dat nesans ou, nimewo
telefòn ou, SSN, kondisyon fiskal ou, pwofesyon w, non patwon w ak adrès li, ansanm ak montan ak sous revni, dediksyon ak
kredi yo te reklame nan deklarasyon enpo w la oswa ki enkli nan deklarasyon enpo w la. Enfòmasyon sou deklarasyon enpo ke
yo pral divilge a gen ladan l tou, SSN, dat nesans ak relasyon w genyen ak nenpòt moun ki sou responsablite w ke yo te
reklame nan deklarasyon enpo w la.
Ou pa bezwen bay konsantman pou patnè VITA/TCE k ap prepare deklarasyon enpo w la ane sa a. Global Carry Forward pral
ede w sèlman si w vizite yon lòt patnè VITA oswa patnè TCE ane pwochèn ki itilize TaxSlayer.
Limit sou Dire Konsantman an: Mwen/nou, kontribyab la, pa vle limite dire konsantman deklarasyon enfòmasyon sou
deklarasyon enpo a nan yon dat ki pi bonè pase dat ki dekri anlè a (30 novanm 2025). Si mwen/nou vle limite dire konsantman
divilgasyon an nan yon dat ki pi bonè, mwen/nou ap refize bay konsantman.
Limit sou sa Konsantman an Kouvri: Mwen/nou, kontribyab la, pa vle limite sa konsantman divilgasyon enfòmasyon sou
deklarasyon enpo a kouvri plis pase sa ki prezante pi wo a. Si mwen/nou vle limite sa konsantman divilgasyon an kouvri plis
pase sa ki prezante pi wo a, mwen/nou ap refize bay konsantman.

Konsantman:

Mwen/nou, kontribyab la, te li enfòmasyon ki anlè a.
Mwen/nou, ak fòmilè sa a dakò pou yo pataje enfòmasyon sou deklarasyon enpo ki dekri nan kondisyon Global Carry Forward
ki anlè a, epi pèmèt moun k ap prepare deklarasyon enpo a antre yon PIN nan lojisyèl pou preparasyon enpo a sou non mwen
pou verifye ke mwen/nou dakò ak kondisyon ki nan deklarasyon sa a.

Non kontribyab prensipal la ekri ak lèt detache ak siyati li

Dat

Non dezyèm kontribyab la ekri ak lèt detache ak siyati li

Dat

Si w kwè ke yo te divilge oswa itilize enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la enjisteman nan yon fason lalwa pa otorize oswa
san konsantman w, ou kapab kontakte Treasury Inspector General for Tax Administration [Enspèkte Jeneral Trezò a pou
Administrasyon Enpo] (TIGTA) nan telefòn nan 1-800-366-4484.

Catalog Number 71520F

www.irs.gov

Form 15080

(ht) (Rev. 10-2023)