California Declaracion Jurada Sobre el Robo de Identidad

Declaracion Jurada Sobre el Robo de Identidad
FTB 3552 SP - Declaración Jurada Sobre el Robo de Identidad
STATE OF CALIFORNIA
FILING COMPLIANCE BUREAU MS F151
FRANCHISE TAX BOARD
PO BOX 1468
SACRAMENTO CA 95812-1468

Declaración Jurada Sobre el Robo de Identidad
Complete y presente este formulario si usted es víctima o posible víctima de robo de identidad y desea que el Franchise
Tax Board (FTB) actualize su cuenta para identificar la actividad cuestionable.
Marque uno de los siguientes recuadros:
Yo soy víctima de robo de identidad, y creo que este incidente está afectando mi cuenta de impuestos. Provea
una corta explicación del impacto en los impuestos:
	
	
	
	
	
	

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Yo soy víctima de robo de identidad, y creo que puedo estar en riesgo de ser afectado por futuros impactos a mi
cuenta de impuestos.
Yo soy una posible víctima de robo de identidad, y creo que puedo estar en riesgo de ser afectado por futuros
impactos a mi cuenta de impuestos. (Marque “posible víctima” si no ha experimentado robo de identidad pero está
en riesgo debido a la pérdida/robo de bolso o billetera, actividad cuestionable en tarjetas de crédito o actividad en
los informes de crédito, etc.)

Año(s) tributario(s) impactado(s)
(si lo sabe o se aplica):

Fecha que sucedió el incidente Última declaración de impuestos presentada (año) (Si no tiene requisito para
(si lo sabe o se aplica):
presentar una declaración, escriba NRF, por sus siglas en inglés.):

Provea los últimos 4 dígitos de su Número de Seguro Social o su Número de Identificación Personal del Contribuyente completo:
Apellido:

Primer nombre:

Inicial:

Domicilio postal actual:
Ciudad:

Estado:

Código postal:

Domicilio indicado en la última declaración de impuestos (Marque aquí si no tiene requisito de presentar una declaración de impuestos.):

Ciudad:

Número telefónico:  

Estado:
Hogar   Trabajo   

Celular Mejor(es) hora(s) para llamar:

Código postal:

Idioma principal:   Inglés    Español    Otro
Especifique:

Bajo pena de perjurio, yo declaro que, a mi leal saber y entender, la información presentada en este formulario es verídica, correcta, completa
y en buena fe. Por la presente yo acepto y consiento que la firma del facsímil/fax de esta declaración jurada será considerada tan válida como
la original.
Firma del contribuyente

Fecha de la firma (mes/día/año)

Presente este formulario completado y al menos una copia de uno de los siguientes documentos para verificar
su identidad.
(Marque el recuadro correspondiente al documento que está presentando.)
  a) Pasaporte
  b) Licencia de conducir o tarjeta de identificación del Departamento de Vehículos Motorizados
Si está disponible, incluya una copia de:
  c) Tarjeta de Seguro Social
  d) Reporte de la policía
  e) Carta de determinación del Servicio de Impuestos Internos
Presente las copias requeridas anteriormente mencionadas junto con este formulario, utilizando una de las
opciones descritas en la PÁGINA 2 de este formulario.

FTB 3552 SP (REV 07-2016) C1  PÁGINA 1

Presente las copias requeridas anteriormente mencionadas junto con este formulario, utilizando una de las
opciones descritas en la PÁGINA 2 de este formulario.
Por Correo:

Por Fax:

Si usted recibió un aviso del FTB, devuelva este
Si usted recibió un aviso del FTB por correo y se muestra
formulario con una copia del aviso al domicilio que se un número de fax, envíe este formulario completado por fax
encuentra en el aviso.
con una copia del aviso a ese número. Incluya una portada y
marquéla “Confidential” (confidencial). Si no se muestra ningún
Si usted no ha recibido un aviso del FTB y está
número de fax, siga las instrucciones para el envío por correo.
informando por cuenta propia sobre potenciales riesgos
para el futuro impacto a su cuenta de impuestos,
FTB no inicia el contacto con los contribuyentes por medio
envíe este formulario por correo a:
de correo electrónico (email) o fax.
FILING COMPLIANCE BUREAU MS F151
FRANCHISE TAX BOARD
PO BOX 1468
SACRAMENTO CA 95812-1468

Si usted no ha recibido un aviso del FTB y está informando por
cuenta propia sobre potenciales riesgos para el futuro impacto
a su cuenta de impuestos, envíe este formulario por fax a:
916.843.0561

Visite oag.ca.gov y busque robo de indentidad para recursos adicionales e información sobre robo de identidad.
Para información sobre privacidad, visite ftb.ca.gov y busque aviso de privacidad. Para solicitar este aviso por correo,
llámenos al 800.338.0505 y cuando se le indique, introduzca el código del formulario 948.

Connect With Us/Conéctese Con Nosotros
Web: ftb.ca.gov

Phone/Tel:

916.845.7088 7 a.m. to 5 p.m. weekdays, except state holidays/
7 a.m. a 5 p.m. de lunes a viernes, excepto días feriados
916.845.6500 from outside the United States/fuera de los Estados Unidos

TTY/TDD:
FTB 3552 SP (REV 07-2016) C1  PÁGINA 2

800.822.6268 for persons with hearing or speech impairments/
para personas con discapacidades auditivas o del habla